Wzór umowy odstąpienia

FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

Miejscowość, data


Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania

Nazwa i adres przedsiębiorcy 


Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z uprawnieniami wynikającymi z ustawy z dnia 24 czerwca 2014 r. o ochronie konsumentów
odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia............................................... 
Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym/przelewem*  na adres podany w procesie zamówienia
lub na konto nr ........................................................................................................................... 
Jednocześnie zobowiązuję się zwrócić zakupiony Towar w ślad za złożonym oświadczeniem na adres: ul. Laskowa 4, 04-500 Otwock